ใบสมัครสมาชิก

กองทุนฝากขยะฌาปนกิจสงเคราะห์ชัยวารีไม่ทิ้งกัน

เทศบาลตำบลชัยวารี อำเภอโพธิ์ชัย จังหวัดร้อยเอ็ด

เลขที่รับสมัคร:

วันที่:

ข้าพเจ้าประสงค์จะสมัครเป็นสมาชิก กองทุนฝากขยะฌาปนกิจสงเคราะห์ชัยวารีไม่ทิ้งกัน และยินดีปฏิบัติตามระเบียบทุกประการ

ข้อมูลส่วนตัว

คำนำหน้า:

ชื่อ-นามสกุล:

บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่:

อาชีพ:

วัน/เดือน/ปี เกิด:

อายุ (ปี):

เพศ:

ชาย หญิง

สัญชาติ / เชื้อชาติ / ศาสนา:

สัญชาติ

เชื้อชาติ

ศาสนา

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

บ้านเลขที่:

หมู่ที่:

ถนน (ถ้ามี):

จังหวัด:

อำเภอ/เขต:

ตำบล/แขวง:

รหัสไปรษณีย์:

บุคคลที่สามารถติดต่อได้ (ยามฉุกเฉิน)

ชื่อ-นามสกุล บุคคลติดต่อ:

ความสัมพันธ์:

โทรศัพท์ (บ้าน):

มือถือ:

ลงชื่อ..........................................................

(เจ้าหน้าที่ผู้รับสมัคร)

ลงชื่อ..............................................................

(ผู้สมัครสมาชิก/ผู้มีสิทธิถอนเงิน)